税率70%になっても勤務医続けますか？

高齢化率の増加＆医療費の高騰などがあり，社会保障費増加の抑制はなかなか難しそうです．問題は，その財源をどこから持ってくるか？

年収1000万円超狙い撃ち　こんなに違う所得税負担

2016年に源泉徴収で所得税を納めた給与所得者は4112万人。納税額は9兆418億円だ。このうち49.9％にあたる4兆5167億円分を、給与所得者全体の4.2％に過ぎない「1000万円超」の人たちが負担している。

今後，社会保障費や国の借金（国債）が増えた穴埋めとして増税が必要になった時

・増税したら国外に逃げてしまう企業

に対しては，理論上増税は難しいですね．

上記のデータが示しているとおり，増税しても逃げることのできない高額所得者に対して，国は今後も増税の手を緩めることはありません．まだまだ増税は序章と言えるでしょう．特に，高額所得のサラリーマン（多くの勤務医）に対して，国は容赦なく増税をしてくるでしょう．

国策として増税の一手が打てなくなるとしたら，

「これ以上増税されるのなら，勤務医（サラリーマン）辞めて開業するわ」

「勤務医の所得税率考えたら，医者になるより自分で起業するわ」

「日本で医者やってもしょうがないから，海外で医者やるわ」

と皆が考え，実際に行動し始める税率がポイントとなります．

しかし，「嫌なら辞めたら？」と実際に言われて勤務医を辞める人ってどれくらいいるのでしょうか．医学部6年間，研修医2年間という期間を投資しているため，これらのサンクコストを考えると容易に撤退することはできません．

先日掲載したエントリーに記載したとおり，今後，医師過剰時代を迎えます．

過去記事：医師過剰時代に備えよ

・勤務医の年収2000万円

・所得税含めた実質税率70%（実質手取り600万円）

・それが嫌なら勤務医辞めたら？（どうせ辞めないでしょ）

こうなることはおそらく規定路線ですから，そうなった場合の身の振り方を早めに考えておくべきでしょう．

整形外科医のための英語ペラペラ道場と整形外科医のブログがタッグを組んで運営するオンラインサロンのお知らせ

医師のキャリア革命（オンラインサロン）

Facebookの非公開グループで，毎週様々なテーマについて情報共有をしています．興味のある方はぜひ！

医師の知恵と体験を共有し「新しいキャリアパス」を見つける旅

オンラインサロンの会員が50名になりました！

オンラインサロンを作ろうと思った経緯についてまとめてみました．
・2015年頃から，自分自身の医師のキャリアについて悩み始める．
勤務医，開業医という二択ではない，第三のキャリアについて考え始めた．
過去の記事へのリンク

・2016年5月　医師のキャリア革命（セミナー in 品川）　を開催
50名を超える医師が参加．当日の盛り上がりは，想定していた以上のものでしたが，その知恵を発展させることの困難さに気付く．セミナーは，当日が盛り上がりのピークで後は減退していく．さらに，様々な診療科の先生たちが同時に集まるというのが難しい．

多様性のある人達が集まり，第三のキャリアについての知恵や体験を共有することができたらいいなあと考えていたところ，ホリエモンのオンラインサロンを発見しました．

堀江貴文イノベーション大学校
フェイスブックを利用して，オンラインのサロンを作れば，上記の悩みが解決できるかも．と思いつく．でも，周囲に前例がなく，上手くいくかどうか悩む．
そこで，整形外科医のブログ主に相談にいきました．
整形外科医のブログ主の先生とミーティング
「リスクも少ないし，とりあえずやってみたらどうでしょう？」と前向きなコメントをいただいた．

・2017年　医師のキャリア革命（オンライン）開設
フェイスブックの非公開グループ内での活動を開始
オフ会も開催　こちらも好評でした．関連記事
実験的な試みでしたが，最終的に23名の医師に参加していただけました．

１年を通じて活動をおこなった結果，さらなる課題に出くわしました．
私一人が声掛けしたこともあり，半数8割以上が整形外科医の勤務医でした．
多様性を広げるためには，全ての診療科の医師が集まる場所をつくりたい．
私自身に不動産の運営経験がなく，その道のスペシャリストを講師として招きたい

ということで，2018年からは整形外科医のブログ主といっしょにサロンの運営を行うことになりました．
現在新規でサロンに参加される先生は，ほぼ全ての診療科に及びます．
勤務医，開業医，初期研修医，ベンチャー企業を所有する先生，選挙出馬経験を持つ医師，医師をリタイアした先生など，2017年にはアプローチできていなかった多様性のあるメンバーで構成されています．

今回の経験を自分なりにまとめてみると
・自分が本当に好きでやりたいことを考え続ける．
・おもいついたら，そのアイディアを皆に公表する．自分なりの旗をかかげる．
・とりあえずお金と時間をかけずにやってみる．（これが一番大切）
・周囲の人を上手に巻き込む（時々ご迷惑をおかけしております笑）

興味のある方はぜひ下記のサイトをごらんください．こちらも自作しました笑
医師のキャリア革命（オンラインサロン）

手術室の鋼製小物を一新しました．

過去の記事：外科医を100年支える企業

昨年4月に現在の病院に赴任しました．
前任者が，かなりたくさんの症例をこなしていたこともあり，手術の鋼製小物にだいぶガタツキがみられていました．

手術室から，新規購入の対象として認めてもらえたこともあり，脊椎手術機器を一新いたしました．

手術機器を買い換える機会があれば，過去記事に紹介した田中医科の鋼製小物にしようと決めていたので，ちょうど良い機会となりました．

感想
ノミやケリソンパンチの切れ味が最高でした．
切れない刃物は，扱いにくいのですが，逆によくきれる刃物は，ほんとうに使いやすいです．
そして，実際に鋼製小物を作成・修理している現場を見学していたので，実物が届いた時にも感慨深かったです．いずれの鋼製小物も，たくさんの工程をへて作られています．

そして，これらの鋼製小物の切れ味が悪くなったら，また田中医科にメンテナンスに出すことも可能です．そうすれば，また新品のようになって戻ってきますね．

リンク：田中医科器械製作所

日本整形外科学会（神戸）の宿泊先が見つからない人に朗報？

そろそろ，日本整形外科学会の宿とらないと．
と思って，じゃらんで調べたところ，予想通りではありましたが

・もうホテルほとんど残っていない．しかも高い！！！

金曜，土曜は，ちょっとしたホテルでも2万円超えます．．．

神戸は，ホテルの数が意外と少ないのですぐに飽和しちゃうのです．
おまけに，連泊で予約するとなるとさらに条件が厳しいです．

ということで，お困りの皆さんに朗報？です．
エアービーアンドビーを利用してみてはどうでしょう．

三宮駅から徒歩圏内，1泊1万円程だせば結構きれいな部屋が借りられます．

おそらく，神戸はホテルが少ない分，民泊が盛んなのでしょう．

エアービーアンドビーのメリットとして
・主要駅周辺でも空いてる宿がある
・複数で泊まるとかなりお得．
（海外からの旅行者を想定して，3~4人泊まれる部屋が多い）
デメリット
・公費での支払いが△（公費で出張の場合は事前に病院の事務に確認しましょう．）
・奥様に，「どこに泊まるの？」と聞かれたときに，「駅前の物件」としか答えられない


エアビで予約するときの注意として，「まるまる貸し切り」を選ぶようにしましょう．個室やルームシェアにすると，ちょっと（かなり？）ストレスがあります．

以前，出張でエアビを利用した時に，間違って，個室で予約してしまいました．
mオーナーさん（新婚さん）の一戸建ての家の1部屋に泊まることになりました．オーナーさんめちゃくちゃ親切な方でしたが，飲み会が夜の1時くらいまであり，深夜に新婚さんの新居に帰ってシャワー浴びるのが，とてもとても恐縮でした（笑）

逆に，現地の方と交流を持ちたい場合は，あえて個室を選んでみても面白いかもしれませんが．

Tシャツをカッコよく着こなす

週末ということで，日常的な話題です．
過去の記事：何このカッコイイおじさん



夏はTシャツをさらっと着こなせるとかっこいいです．
Tシャツを筋トレの観点から考察してみます．

１）いわゆる二の腕
Tシャツの袖からのぞいている部位
普通，二の腕の筋肉を鍛える時に，思いうかべる筋トレはこれですね．

これ，力こぶ（上腕二頭筋）が鍛えられるので，もちろんよいのですが，筋肉の量的に言えば，上腕の約2/3の筋量をもつ上腕三頭筋を鍛えた方が効果が大きいみたいです．

ちなみに，上腕三頭筋は，日常生活ではほとんど使われることがなく，筋トレをしているかどうかひと目でわかる場所でもあります．

私は大胸筋と上腕三頭筋を効率よく鍛えられる，
ディップス
という筋トレをしています．

２）広背筋，僧帽筋
ひとことでいうと，上半身の背中側にある筋肉です．
私は懸垂で鍛えています．
小・中学校の頃は校庭の鉄棒で懸垂できましたが，大人になると懸垂できません涙
筋力の低下と体重増加が原因ですね笑
Tシャツを着た時に目立つのは赤線の部分です

筋トレは肩こり，腰痛の予防にも効果的．
今から筋トレしたら，夏に間に合いますので，興味ある方はぜひ．

整形外科医のための英語ペラペラ道場と整形外科医のブログがタッグを組んで運営するオンラインサロンのお知らせ

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術前の浣腸は必要？

オペ室内ウンコ禁止令！！！っていうかこれ禁止しても出ちゃうんですよね。。。

整形外科的まとめBlogで，興味深いテーマが取り上げられていました．大腿骨頚部骨折などで腰椎麻酔をかけると，肛門括約筋が弛緩して，術中に大便がでてしまう問題．

私は脊椎外科医なので，自分の受け持ち患者さんの手術はほぼ全例が全身麻酔です．
全身麻酔で脊椎手術をしていて，術中に大便がでてしまうことって，意外と少ないです．
調べたわけではありませんが，印象では数％くらいの頻度だと思います．当然，術前処置としての浣腸はしていません．

麻酔方法によって，術中の大便もれに差があることは盲点でした．

骨粗鬆症：デノスマブからテリパラチドへのスイッチは注意を

先日来院された患者さんが，脊椎に多発椎体骨折がありすでにデノスマブ（プラリア）が投与されていましたが，その後に新規椎体骨折を生じていました．

骨密度がかなり低下しており，
「デノスマブよりテリパラチド（フォルテオ）の方が骨形成の効果が強いから，テリパラチドにスイッチするか？」
と考えました．

といっても，何らかの根拠がほしかったため，色々文献をあたってみると，閉経後骨粗鬆症について面白い論文をみつけました．

（スライドをクリックすると拡大できます）

Lancetに投稿された論文で
２年間テリパラチドを投与後にデノスマブにスイッチした群
２年間デノスマブを投与後にテリパラチドにスイッチした群
２年間テリパラチドとデノスマブを併用投与した後にデノスマブにスイッチした群
の比較です．

詳細は原著を読んでほしいのですが，結論としてデノスマブからテリパラチドへのスイッチは，進行性または一時的な骨損失を生じる．と結論づけられていました．

今回のケースにおいては，
・テリパラチドへのスイッチは行わずに，デノスマブの投与を継続する．
という選択肢がよさそうですね！